今年以来,鄂托克旗坚持“三医”联动,建立医防融合慢病管理服务机制,全面实施“三高共管、六病同防”相融合的一体化分级诊疗服务模式。

共享信息资源,完善服务模式。鄂托克旗依托在旗疾控中心建立“三高公共卫生指导中心”,以鄂托克旗人民医院、鄂托克旗蒙医综合医院、鄂托克旗第二人民医院为临床诊疗技术支撑,建立起“三高中心(临床指导)”,以各苏木镇卫生院(社区卫生服务中心)为联系纽带,建立起“三高基地”,以嘎查村卫生室为基础网底,建立“三高之家”,整体构建起医防融合的一体化服务体系。

同时,以高血压、糖尿病等慢病管理为重点,推进基层医疗卫生机构基本医疗和基本公共卫生融合服务,优化常见病、多发病、慢病的基层诊疗和健康管理流程。依托家庭医生签约服务,组建了包括医生、护士、公共卫生人员等在内的基层医防融合管理基本单元,以团队中的家庭医生为主导,明确各成员在诊前、诊间、诊后的工作职责。

“三高中心”通过安排科室主任、业务骨干到基层开展支援驻点工作指导、帮扶等多种形式,不断提升基层运行管理和服务能力。同时整合旗内医疗卫生资源,建立了胸痛、卒中等五大中心,不断推动基层检查、上级诊断和旗域互认,加强了旗域医疗资源整合,进一步贯通服务链,实现了资源共享。鄂托克旗卫健委结合实际,正在开发“三高共管、六病同防、医防管融合信息化管理平台”,不断完善信息系统建设。以病人需求点出发,完善患者评估建设,为患者制定个性化管理方案,有效促进全旗“三高”患者的防治结合。

通过基本公共卫生服务项目的落实,引导居民形成科学的健康生活理念,以家庭医生签约服务为基础,进一步规范了高血压、糖尿病等的综合管理,促进了慢病医防融合。

采取“慢病+公共卫生”模式稳步推进实施。通过“慢病+公共卫生”模式,以“三高基地”为载体,坚持“预防为主、关口前移”,推进早筛、早诊、早治、早管“四早”工作。建立“三高”门诊,充分利用基本公卫、健康小屋、日常诊疗服务等获取相关数据,进行早期筛查,“三高基地”临床科室实行筛查上报制度,将新发慢病患者积极推送上报至“三高”门诊。“三高”门诊医生及早介入,对患者进行评估、检查、治疗,同时建立患者个人档案,进行个性化健康教育等健康教育活动。对已管理患者进行追踪回访服务,实现慢病患者临床诊疗预防管理一站式服务,有效降低患者致残率。

鄂托克旗将“三高共管、六病同防”医防管融合慢病管理工作作为考核的重要内容,实行对标对表考核,以考核促提高,努力推进实现“三高”和“六病”患者全过程、全周期闭环健康管理。